Formularz zgłoszeniowy

Bieg Niepodległości
Bojanice 11.11.2017 r. 

PROSIMY O WYPEŁNIENIE FORMULARZA DRUKOWANYMI LITERAMI

DANE OSOBOWE:
Imię i Nazwisko: 
Data urodzenia: 
Adres zameldowania:
Nr telefonu: 
BIEG DO WYBORU:

	4,8 km*

	9,3 km

*Zaznaczyć X 

OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA O STANIE ZDROWIA
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że jestem zdolny/zdolna do udziału w Biegu Niepodległości. Nie są mi znane żadne powody o charakterze zdrowotnym wykluczające mnie z udziału w biegu. Startuję na własną odpowiedzialność. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Biegu, akceptuję jego warunki w pełni i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Zrzekam się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od Organizatora lub jego Zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z Biegiem. Zobowiązuję się wobec Organizatora nie występować teraz ani w przyszłości z żadnymi roszczeniami, które mogą wyniknąć w związku z moim startem w Biegu.

Miejsce i data: 							Czytelny podpis:

OŚWIADCZENIE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO ZAWODNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w Biegu Niepodległości mojego dziecka/podopiecznego na własną odpowiedzialność i nie będę wnosić żadnych roszczeń w stosunku do Organizatora imprezy w razie zaistnienia zdarzeń losowych podczas trwania imprezy. Jednocześnie oświadczam, że znane są mi postanowienia Regulaminem Biegu, które to postanowienia w pełni akceptuję i zobowiązuję mojego dziecko/podopiecznego do ich bezwzględnego przestrzegania. Niniejszym oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka/podopiecznego zezwala na udział w biegu.

Miejsce i data: 							Czytelny podpis:

POWODZENIA